قسطرة القلب مع أمراض الشرايين التاجية المستقرة بدون فائدة إضافية

معرفتي

الهدف من علاج مرض الشريان التاجي (CHD) هو تقليل مخاطر الوفاة والأحداث الإقفارية وتحسين نوعية حياة المريض. الأساس هو الدواء المتوافق مع التوجيهات.

قبل استخدام الدعامات المملوءة بالأدوية (DES] ، لم يُظهر إجراء تدخلي مع إعادة توعية بالإضافة إلى العلاج الدوائي أي تحسن في معدلات الوفاة واحتشاء عضلة القلب. أظهر استخدام DES تأثيرات هامشية فقط في الملاحظة طويلة المدى على مدى خمس سنوات لحدوث احتشاء عضلة القلب.

يمكن أن تكمن أسباب عدم نجاح إعادة التوعي بالإضافة إلى العلاج الدوائي في أمراض الشرايين التاجية المستقرة في اختيار المرضى المشمولين. في معظم الحالات ، يتم استبعاد المرضى بسبب الخصائص التشريحية عالية الخطورة أو عدم مراعاة درجة نقص التروية. لذلك فإن المرضى الذين يعانون من إقفار متوسط ​​إلى شديد هم في الغالب أقلية في الدراسات. لكن هؤلاء المرضى بالتحديد هم الذين يمكن أن يستفيدوا من إعادة توعية إضافية للعلاج بالعقاقير. يتضح هذا من خلال دراسة قائمة على الملاحظة واحدة على الأقل حيث يمكن تقليل حدوث الموت القلبي الوعائي لدى المرضى الذين يعانون من نقص التروية بنسبة 10 ٪ على الأقل مع إعادة تكوين الأوعية الدموية في وقت مبكر.

تحديد الأهداف

في نهج مستقبلي (ISCHEMIA = دراسة دولية لفعالية الصحة المقارنة مع الأساليب الطبية والتدخلية) في المرضى الذين يعانون من أمراض الشرايين التاجية المستقرة ونقص التروية المتوسطة إلى الشديدة يجب التحقيق فيها.

المنهجية

شملت الدراسة متعددة المراكز (320 عيادة في 37 دولة) مرضى مصابين بأمراض القلب التاجية المستقرة الذين أظهروا علامات معتدلة إلى شديدة للإقفار العكسي في اختبار إجهاد القلب غير الجراحي. متلازمة الشريان التاجي الحديثة ، معدل الترشيح الكبيبي <30 مل / دقيقة / 1.73 م 3 مساحة سطح الجسم ، تضيق في الجذع الرئيسي الأيسر غير المحمي بنسبة ≥ 50٪ ، معدل كسر البطين الأيسر أقل من 35٪ ، فشل القلب من الدرجة NYHA تم تعريف III أو IV والذبحة الصدرية غير المقبولة تحت العلاج الدوائي المقبول إلى أقصى حد على أنها معايير الاستبعاد.

تم إجراء التوزيع العشوائي بنسبة 1: 1 في إحدى المجموعتين التاليتين بعد استبعاد تضيق الجذع الرئيسي بواسطة تصوير الأوعية التاجية المقطعي المحوسب (CT):

  • استراتيجية التدخل الجراحي الأولي باستخدام قسطرة القلب وإعادة تكوين الأوعية الدموية باستخدام التدخل عن طريق الجلد (PCI) بالإضافة إلى جراحة الدعامات أو المجازة إذا لزم الأمر ، يتبعها العلاج الدوائي بما يتماشى مع الإرشادات
  • في البداية استراتيجية تحفظية مع علاج دوائي متوافق مع الإرشادات وفحص قسطرة القلب إذا تم تقييم العلاج الدوائي على أنه غير كاف.كان يجب إجراء فحص القسطرة القلبية في المجموعة الغازية في غضون 30 يومًا من التوزيع العشوائي. يجب إجراء إعادة توعية كاملة لجميع مناطق نقص تروية الدم إن أمكن. تم تحديد نوع إعادة تكوين الأوعية الدموية PCI أو عملية المجازة من قبل الطبيب المعالج.

تتكون نقطة النهاية الأولية المركبة من المكونات الخمسة التالية: موت القلب والأوعية الدموية ، واحتشاء عضلة القلب ، والاستشفاء من الذبحة الصدرية غير المستقرة أو قصور القلب ، والإنعاش من السكتة القلبية.

تم تعريف نقطة النهاية الثانوية على أنها مزيج من الوفاة بسبب أمراض القلب والأوعية الدموية واحتشاء عضلة القلب ونوعية الحياة المرتبطة بالذبحة الصدرية.

نتائج

خصائص المريض:

  • تم تضمين ما مجموعه 8.518 مريضا CAD في الدراسة ، منهم 5179 مريضا تم اختيارهم بصورة عشوائية بعد تحديد معايير نقص التروية.
  • كانت عوامل الخطر الأساسية والأدوية قابلة للمقارنة في كلا المجموعتين.
  • كان متوسط ​​العمر 64 سنة.
  • في سوابق المريض ، كان 41 ٪ من المرضى يعانون من داء السكري ، و 19 ٪ بنوبة قلبية ، و 90 ٪ من الذبحة الصدرية.
  • كان متوسط ​​قيمة كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة في بداية الدراسة 83 مجم / ديسيلتر (2.2 ملي مول / لتر) و 64 مجم / ديسيلتر (1.7 ملي مول / لتر) في الزيارة الأخيرة.


التدخلات الغازية والمتابعة:

  • خضع 96٪ من المرضى في المجموعة الإستراتيجية الغازية لتصوير الأوعية و 79٪ خضعوا لعملية إعادة توعية. PCI في 74٪ من جميع الحالات و CABG في 26٪ من جميع الحالات.
  • في مجموعة الإستراتيجية المحافظة ، خضع 26٪ من مرضى CAD لتصوير الأوعية و 21٪ خضعوا لعملية إعادة توعية قبل وقوع حدث تم تحديده كجزء من نقطة النهاية الأولية.
  • تم إجراء ما مجموعه 5337 تدخلات غازية في المجموعة باستراتيجية غازية و 1506 تدخلات في المجموعة ذات الاستراتيجية المحافظة.
  • كان متوسط ​​وقت المتابعة للمرضى 3.2 سنوات.


حدوث نقطة النهاية الأساسية:

  • حدث حدث من نقطة النهاية الأولية المجمعة في 318 مريضًا في المجموعة ذات الإستراتيجية الغازية وفي 352 مريضًا في المجموعة ذات الإستراتيجية المحافظة. (نسبة المخاطر (HR): 0.93 ؛ فاصل الثقة 95٪ (CI): 0.80-1.08 ، p = 0.34).
  • بعد ستة أشهر ، كان معدل الحدث التراكمي 5.3٪ في المجموعة ذات الإستراتيجية الغازية و 3.4٪ في المجموعة ذات الإستراتيجية المحافظة (الفرق: 1.9 نقطة مئوية ؛ 95٪ CI: 0.8-3.0).
  • بعد خمس سنوات ، كان معدل الحدث التراكمي 16.4٪ إلى 18.2٪ (الفرق: 1.8 نقطة مئوية ؛ 95٪ CI: -4.7 إلى 1.0).


نقاط النهاية الثانوية:

  • توفي ما مجموعه 276 مريضًا في المجموعة ذات الإستراتيجية الغازية بسبب سبب في القلب والأوعية الدموية أو نوبة قلبية مقابل 314 مريضًا في المجموعة باستخدام استراتيجية محافظة.
  • كان معدل الحدث التراكمي بعد ستة أشهر 4.8٪ للإستراتيجية الغازية و 2.9٪ للإستراتيجية المحافظة (الفرق: 1.9 نقطة مئوية ؛ 95٪ CI: 0.9-3.0) وبعد خمس سنوات 14.2٪ مقابل 16.5٪ (الفرق: - 2.3 نقطة مئوية ؛ 95٪ CI: -5.0 إلى 0.4).

استنتاج

فشلت دراسة ISCHEMIA في إظهار أن الاستراتيجية الغازية الأولية (تصوير الأوعية الدموية وإمكانية إعادة تكوين الأوعية باستخدام PCI أو CABG) في أمراض الشرايين التاجية ونقص التروية المتوسطة إلى الشديدة يمكن أن تقلل من خطر الأحداث القلبية الوعائية الدماغية والوفاة. إنه قابل للمقارنة مع الاستراتيجية المحافظة ، التي تتكون من العلاج الدوائي بما يتماشى مع المبادئ التوجيهية. ومع ذلك ، فقد تحسنت نوعية حياة مرضى أمراض القلب التاجية أكثر من العلاج الدوائي وحده. وتجدر الإشارة إلى أن فترة المتابعة كانت قصيرة جدًا بمتوسط ​​3.2 سنوات ويمكن أن تكون ميزة على المدى الطويل.

!-- GDPR -->